診療のお申込み

お申込みフォーム

初回面接日と時間は、お申し込みフォームへの返信メールにて、ご相談させていただきます。

お申込みは下記フォームよりご連絡ください。
★お申し込みいただいてから一週間以上返信がない場合は、お問い合わせフォームよりご連絡ください。
★ご予約いただいた後、当日キャンセルの場合は、料金を承ることがありますのでご注意ください。
★迷惑メールフォルダに振り分けられることがありますので、sumida-cbt@chiba-u.jp からのメールを受信できるように設定して下さい。

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現在の治療

お薬の場合、内服しているものをできるだけ詳しくお書きください。
現在通院している医療機関名


必須墨田漢方研究所に通院されていますか?
※「はい」の方は初診察日に診察券をお持ちください。

 
必須柏の葉診療所東洋医学センターに以前、または現在通院されていますか?
※「はい」の方は初診察日に診察券をお持ちください。

 
その他のお問い合わせ事項など
(通院中の場合)診断名
必須現在の主な困り事を
ご記入ください
現在通っている医療機関の主治医に認知行動療法を受けたいことを相談したうえで、紹介状を持参することが可能である。




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※お申し込みの前に必ずご一読ください。
  
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