ご応募の前にご確認ください

神経性過食症に対するオンライン認知行動療法の案内をご覧になり、認知行動療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(cbt_BN.pdf 25,034KB)PDF

■アセスメントは、千葉大学にて行います。
■本試験は、神経性過食症(BN)と診断されている13歳(中学生)から65歳以下の方が対象です。
■参加いただける施設は、福井大学、千葉大学、鹿児島大学、徳島大学、NCNP、獨協医科大学、東北大学病院、リンショーピング大学です。
■参加施設に通院していない方で、本研究に参加をご希望の方は、かかりつけ医の主治医の承諾が必要です。
■現在の治療と臨床試験を並行して進めていただくので、必ず主治医とご相談下さい。
■最終的にご参加いただけるかどうかは、アセスメント後となりますのでご了承下さい。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
recruit3@chiba-u.jp

※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。
※ご応募の前にメールアドレス(recruit3@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:鎌下 莉緒・須藤 佑輔
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/privacy_policy.html 新規ウィンドウで開きます

氏名
氏名(カナ)
性別 男性  女性  その他
生年月日 年  月 
年齢
職業 会社員 パート・アルバイト 主婦 学生
その他(差し支えのない範囲で)
郵便番号
住所
メールアドレス(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
メールアドレス(再)
電話番号   (電話して良い時間帯)
千葉大学附属病院の受診歴 有 
「有」の場合、最後に受診した科 :
「有」の場合、最後に受診した年月: 年 
通院先(かかりつけ医)のお名前
ご参加にあたり、主治医から研究参加許可の紹介状をお願いしています。
診断名
お薬を飲んでいますか はい  いいえ
「はい」の場合、お薬の内容についてご記入ください
身長(cm) cm
体重(kg) kg
過食の有無 はい  いいえ
嘔吐の有無 はい  いいえ
下剤の使用の有無 はい  いいえ
お困りごとについて:
いつからですか
どのようにお困りですか
備考欄(研究を知ったきっかけ、紹介元など100字前後で記述をお願い致します)
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください