ご応募の前にご確認ください

「子どもの強迫症に対するテレビ電話で行う遠隔認知行動療法のご案内」をご覧になり、遠隔の認知行動療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(vcbt_ocd.pdf 317KB)PDF

■最初の診察で認知行動療法の適応に関して判定を行います。
■テレビ電話を用いて行われる認知行動療法の費用は、下記アドレスにメールにてお問い合わせください。なお、謝金をお渡しする予定です。来院時の千葉大学附属病院診療費、交通費、テレビ電話のための通信費等はご負担いただきます。
■ランダムに割り振って試験を行うため、治療に入るまで16週間ほどお待ちいただく場合があります。
■研究に関して必要事項を担当者からメールでお尋ねすることがあります。
■過去に精神科受診歴のある方は以下の「その他の診断名」の記入箇所への記載を必ずお願いします。一部除外疾患がありますことをご了承ください。
■原則として毎週決まった曜日と時間にテレビ電話を用いてセッションを受けていただきます。
■主治医の承諾と紹介状が必要です。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
recruit5@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(recruit5@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:久能勝・大城恵子
研究責任者:中川彰子
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/privacy/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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氏名
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年齢
性別 男性 女性
メールアドレス
(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
メールアドレス(再)
電話番号
郵便番号
住所
同居している家族は何人ですか
(ご本人を含む)
現在困っている症状についてご記入ください
その他の診断名(過去に診断されたものを含む)があればを選択してください。 うつ病 社交不安症 全般性不安症 双極性障害 PTSD 自閉スペクトラム症(発達障害) AD/HD 身体疾患 具体的に 
通院している精神科の医療機関名
内服中のお薬と服薬期間(年月)
紹介状を持参できますか はい いいえ
知能検査(WISC-Ⅳ/WAIS-Ⅲ)を受けたことがありますか はい → 知能検査の結果 IQ: 
いいえ
学校に在籍していますか はい → 在籍している学校名: 
いいえ
毎日登校できていますか はい
いいえ ↓(詳細記入)

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