ご応募の前にご確認ください

「神経性やせ症のインターネット認知行動療法」の案内をご覧になり、認知行動療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(vcbt_AN.pdf 667KB)PDF

■本試験は神経性やせ症と診断されている方が対象となります。
■治療の前と後に、2回千葉大学医学部附属病院を受診できる方
■主治医の承諾と紹介状が必要です。
■認知行動療法の治療費は無料
■謝金:14,000円(7,000円×2回)

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
ahna0286@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(ahna0286@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:濱谷沙世
研究責任者:高橋純平
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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氏名
氏名(カナ)
年齢(15歳以上65歳以下の方を対象とします)
生年月日 年  月 
性別 男性 女性 ※今回対象は女性のみとなります。
身長(cm) cm
体重(kg) kg
職業 会社員 パート・アルバイト 主婦 学生
その他(差し支えのない範囲で)
メールアドレス
メールアドレス(再)
携帯電話番号(つながる番号)
郵便番号
住所
現在通院中ですか? はい いいえ
通院している医療機関名
現在の治療についてご記入ください
MRIの研究にご協力いただけますか? はい いいえ
(治療に参加していただく謝金とは別に、謝金があります)
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください