ご応募の前にご確認ください

千葉大学医学部附属病院認知行動療法センターでは、新しく、インターネット回線を利用したテレビ電話を用いて強迫症、社交不安症、パニック症の方々に認知行動療法を提供する臨床試験を始めます(対象者には条件があります)。 対象者の詳細については以下お知らせのチラシ(PDF)と注意事項をご覧ください。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(vCBT.pdf 1003KB)PDF

■テレビ電話を用いた遠隔認知行動療法を行います
■診療時間は、平日の決まった曜日と時間(9時〜16時までの予約)になります(休日除く)。
■開始前に認知行動療法の適応を判定する診察に来ていただきます。
■判定の結果、ご参加いただけないこともございます。
■テレビ電話を用いて行われる認知行動療法の費用は無料となります。来院時(通常は1回のみ)の千葉大学附属病院診療費、交通費、テレビ電話のための通信費等はご負担いただきます。
■対象となった方は、ご同意をいただいた上で、遠隔認知行動療法の治療効果研究にご参加いただくことになります。
■研究に関して必要事項を担当者からメールでお尋ねすることがあります。
■主治医の承諾と紹介状が必要です。来院時に紹介状をお持ちください。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
recruit5@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(recruit5@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:松本一記、浅野憲一
研究責任者:清水栄司
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/privacy/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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氏名
氏名(カナ)
年齢(18歳以上65歳以下の方を対象とします)
性別 男性 女性
職業 会社員 パート・アルバイト 主婦 学生
その他(差し支えのない範囲で)  
最終学歴 大学・大学院 専門学校 高校 中学
その他(差し支えのない範囲で)  
メールアドレス(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
メールアドレス(再)
携帯電話番号
郵便番号
住所
現在困っている症状についてご記入ください
あなたの診断名を教えてください 社交不安症 強迫性 パニック症
上記の疾患であると診断された時期 月頃
その他の診断名(過去に診断されたものを含む)があればを選択してください。 うつ病 社交不安症 全般性不安症 双極性障害 パニック症 PTSD 自閉スペクトラム症(発達障害) 身体疾患 具体的に 
※過去に統合失調症や脳器質性疾患(脳梗塞・出血後遺症、脳挫傷、認知症など) や、知的障害と診断された方は、申し訳ありませんが、 当臨床研究の参加 対象者とはなりませんのでご注意下さい。
現在通院中ですか? はい いいえ
通院している医療機関名
現在の治療についてご記入ください(内服している薬がある場合できるだけ詳しく)
頭部MRI検査は可能ですか? はい いいえ
ご質問、ご意見等あれば、ご記入お願いします
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください