ご応募の前にご確認ください

募集内容の詳細をご覧になり、スキーマ療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(CDST.pdf 220KB)PDF

■最初の診察でスキーマ療法の適応に関して判定を行います。
■スキーマ療法のカウンセリングセッションは有料です。参加までの流れや料金につきましては、認知行動療法と同じです。詳しくはこちらを御覧ください⇛認知行動カウンセリングご希望の方へ⇛認知行動カウンセリングご希望の方へ
■スキーマ療法を受けてくださる方には原則として千葉大の臨床研究に入っていただいております。
■研究に関して必要事項を担当者からメールでお尋ねすることがあります。
■過去に精神科受診歴のある方は以下の「その他の診断名」の記入箇所への記載を必ずお願いします。一部除外疾患がありますことをご了承ください。
■千葉大におけるスキーマ療法は、原則として毎週決まった曜日と時間に通院していただくことになります。
■主治医の承諾と紹介状が必要です。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
schemadep@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(schemadep@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:村田倫一 大島郁葉
研究責任者:清水栄司
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/privacy/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/privacy/privacy_policy.html 新規ウィンドウで開きます

氏名
氏名(カナ)
年齢(20歳以上60歳以下の方を対象とします)
性別 男性 女性
メールアドレス(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
メールアドレス(再)
携帯電話番号
現在通院中ですか? はい いいえ
現在医療機関に通っている人を対象としています
現在の治療についてお伺いします。通院先からお薬を出されていますか? はい いいえ
現在困っているうつ症状についてご記入お願いします
うつ病と診断された時期 月頃
うつ病と診断されてから継続して医療機関に通院している期間 ヶ月
※医療機関にて薬物による治療を受けている期間が2年未満方は、申し訳ありませんが、 当研究参加対象者とはなりませんのでご注意下さい。
※途中で医療機関を変更された場合でも、2年以上途切れることなく治療を受け続けている方であれば、当研究参加対象となります。
その他の診断名(過去に診断されたものを含む)があれば、当てはまるもの全て選択してください。 その他の疾患名なし
統合失調症 脳器質性疾患 知的障害・精神遅滞 社交不安症
全般性不安症 双極性障害 パニック症 PTSD
自閉スペクトラム症(発達障害) 物質関連障害(アルコール依存・薬物依存など)
身体疾患 具体的に
※過去に統合失調症や脳器質性疾患(脳梗塞・出血後遺症、脳挫傷、認知症など) や、知的障害と診断された方は、申し訳ありませんが、 当CBT外来の研究参加 対象者とはなりませんのでご注意下さい。
死にたい気持ちはありますか? 自殺したいと思うことはまったくない
自殺したいと思うことはあるが、本当にしようとは思わない
自殺したいと思う
機会があれば自殺するだろう
この半年間の間に精神科に入院し治療を受けていましたか? はい いいえ
ご質問、ご意見等あれば、ご記入お願いします
紹介状の確認 紹介状の持参が可能である
※現在通っている医療機関の紹介状が必要です。認知行動カウンセリングについて必ず主治医とご相談ください。 紹介状の宛先は『千葉大学医学部附属病院認知行動療法外来』宛てでご用意ください。
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください