お問い合わせ先

千葉大学大学院医学研究院 認知行動生理学
chibasleep☆yahoo.co.jp (☆マークは@マーク)
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(chibasleep☆yahoo.co.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:佐藤大介
研究責任者:清水栄司
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(fuminICBT_sanka.pdf 256KB)PDF
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
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氏名
氏名(カナ)
年齢(18歳以上65歳以下の方を対象とします)
性別 男性 女性
メールアドレス(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
メールアドレス(再)
携帯電話番号
郵便番号
住所
千葉大学医学部附属病院に研究開始時と研究開始6週間後の2回お越しになることはできますか? はい いいえ
パソコンでインターネットが利用できますか? はい いいえ
電子メールで添付ファイルの送受信ができますか? はい いいえ
インターネット上で6週間のプログラムを実践でき、その後6週間の経過観察を受ける事が可能ですか? はい いいえ
不眠症と診断をされていますか?(ただし、うつ病、不安症、統合失調症、アルコール依存症、パーソナリティ障害等の精神疾患も併せて診断をされている場合は本研究にご参加いただくことができません。また、他の睡眠障害(睡眠時無呼吸症候群等、ナルコレプシー、概日リズム睡眠-覚醒障害、睡眠時随伴症等)を原因とした不眠の場合は本研究にご参加いただくことができません。) はい いいえ
昼間の勤務ですか?(就寝時刻が午後8時から午前2時までですか?) はい いいえ
睡眠薬を内服し、睡眠薬の減量を希望していますか? はい いいえ
睡眠薬は何を飲んでいますか?
通院中で紹介状を持参できますか? はい いいえ
この応募フォームをどこでお知りになりましたか?
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください