ご応募の前にご確認ください

千葉大学医学部附属病院認知行動療法センターでは、慢性疼痛でお悩みの方々に個人認知行動療法を提供する臨床試験を始めます(対象者には条件があります)。 詳細については以下お知らせのチラシ(PDF)と注意事項をご覧ください
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(pain_info.pdf 642KB)PDF

■最初の診察で認知行動療法の適応に関して判定を行います。
■判定の結果、ご参加いただけないこともございます。
■認知行動療法のカウンセリングセッションは有料です。こちらを御覧ください⇛認知行動カウンセリングご希望の方へ
■研究に関して必要事項を担当者からメールでお尋ねすることがあります。
■千葉大における認知行動カウンセリングは、原則として毎週決まった曜日と時間に通院していただくことになります。
■主治医の承諾と紹介状が必要です。
■過去に精神科受診歴のある方は以下の「その他の診断名」の記入箇所への記載を必ずお願いします。

お問い合わせ先

千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学
info-chibacbt@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(info-chibacbt@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:田口佳代子
研究責任者:清水栄司
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/privacy/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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氏名
氏名(カナ)
年齢(18歳以上。上限については要相談。)
性別 男性 女性
職業 会社員 パート・アルバイト 主婦 学生
その他(差し支えのない範囲で)  
最終学歴 大学・大学院 専門学校 高校 中学
その他(差し支えのない範囲で)  
メールアドレス
メールアドレス(再)
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上記の痛みの原因と考えられる疾患があれば診断時期と共にご記入ください。
その他の診断名(過去に診断されたものを含む)があればを選択してください。 うつ病 社交不安症 全般性不安症 双極性障害 パニック症 PTSD 自閉スペクトラム症(発達障害) 身体疾患 具体的に 
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通院している医療機関名
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