ご応募の前にご確認ください

強迫性障害に対する認知行動療法の案内をご覧になり、認知行動療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(OCD-18-50_info.pdf 220KB)PDF

■最初の診察で認知行動療法の適応に関して判定を行います。
■認知行動療法のカウンセリングセッションは有料です。こちらを御覧ください⇛認知行動カウンセリングご希望の方へ
■認知行動療法のカウンセリング(認知行動カウンセリング)を受けてくださる方には原則として千葉大の臨床研究に入っていただいております。
■研究に関して必要事項を担当者からメールでお尋ねすることがあります。
■過去に精神科受診歴のある方は以下の「その他の診断名」の記入箇所への記載を必ずお願いします。一部除外疾患がありますことをご了承ください。
■千葉大における認知行動カウンセリングは、原則として毎週決まった曜日と時間に通院していただくことになります。
■主治医の承諾と紹介状が必要です。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
recruit1@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(recruit1@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:大島郁葉 浅野憲一
研究責任者:中川彰子
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/privacy/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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氏名
氏名(カナ)
年齢(18歳以上50歳以下の方を対象とします)
性別 男性 女性
職業 会社員 パート・アルバイト 主婦 学生
その他(差し支えのない範囲で)  
最終学歴 大学・大学院 専門学校 高校 中学
その他(差し支えのない範囲で)  
メールアドレス(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
メールアドレス(再)
携帯電話番号
郵便番号
住所
現在通院中ですか? はい いいえ
通院している医療機関名
現在の治療についてご記入お願いします(内服している薬がある場合できるだけ詳しく)
現在困っている強迫症状についてご記入お願いします
強迫症と診断された時期 月頃
その他の診断名(過去に診断されたものを含む)があればを選択してください。 うつ病 社交不安症 全般性不安症 双極性障害 パニック症 PTSD 自閉スペクトラム症(発達障害) 身体疾患 具体的に 
※過去に統合失調症や脳器質性疾患(脳梗塞・出血後遺症、脳挫傷、認知症など) や、知的障害と診断された方は、申し訳ありませんが、 当CBT外来の研究参加 対象者とはなりませんのでご注意下さい。
頭部MRI検査は可能ですか? はい いいえ
※身体内に金属がある場合(インプラントやブリッジなど)、MRI検査は受けられません。
ご質問、ご意見等あれば、ご記入お願いします
紹介状の確認 紹介状の持参が可能である
※現在通っている医療機関の紹介状が必要です。認知行動カウンセリングについて必ず主治医とご相談ください。 紹介状の宛先は『千葉大学医学部附属病院認知行動療法外来』宛てでご用意ください。
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください