ご応募の前にご確認ください

「摂食障害に対する認知行動療法の有効性の神経科学的エビデンスの創出(EDNI)」の案内をご覧になり、参加を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(madmri2.pdf 464KB)PDF

■本申し込みは、摂食障害患者、あるいは健常者の方を対象とした脳画像と遺伝子研究の応募サイトです。 認知行動療法の臨床試験の申し込みサイトではありませんので御留意ください。
■ご協力された方には謝金をお支払いいたします。
■本研究で得られた個人情報は、試験中十分に配慮のうえ保管され、試験終了後に一定期間保管したうえで、裁断もしくはデータ削除ソフト等により適切に破棄されます。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
メールアドレスrecruit3@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(recruit3@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。。

お問い合わせ
研究担当者:平野・吉田・鎌下
研究代表者:清水 栄司
*ご提供頂きました個人情報は厳重に保管致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライバシーポリシーについてもご一読ください。)
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/privacy_policy.html 新規ウィンドウで開きます

氏名
氏名(カナ)
生年月日 西暦
年齢
性別 男性 女性
身長(cm) cm
体重(kg) kg
国籍
職業 会社員 パート・アルバイト 主婦 学生
その他(差し支えのない範囲で)
メールアドレス(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
メールアドレス(確認用)
連絡先電話番号
事前資料送付先
郵便番号
住所
千葉大学附属病院の受診歴
「有」の場合、最後に受診した科
「有」の場合、最後に受診したのはいつですか? 西暦
※※参加希望枠(どちらかに必ずチェックしてください) 健常群 BMI 16.0~17.5の女性を優先いたします。
患者群 BMI 15.0~40.0の方
患者群の場合
ご参加にあたり、主治医からMRI研究参加の許可の紹介状をお願いしています。
通院先医療機関
通院頻度 2週間に1回程度  1カ月に1回程度  その他
備考欄(研究を知ったきっかけ、紹介元など100字前後で記述をお願い致します)
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください