ご応募の前にご確認ください

「全般不安症の認知行動療法」の案内をご覧になり、認知行動療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。(vcbt_panic.pdf 805KB)PDF

■本試験は全般不安症と診断されている方が対象となります。
■最初の診察で認知行動療法の適応に関して判定を行います。
■研究のデザイン上、治療に入るまでに5週間ほどお待ちいただく場合があります。
■毎週、火曜日(9時-11時)か水曜日(9時-15時)に通院いただける方が対象となります。
■原則として毎週決まった曜日と時間に通院していただくことになります。
■主治医の承諾と紹介状が必要です。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
aypa1127@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス(aypa1127@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者:荒井穂菜美
研究責任者:清水栄司
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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性別 男性 女性
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現在困っている症状についてご記入ください
その他の診断名(過去に診断されたものを含む)があればを選択してください。 うつ病 社交不安症 パニック症 双極性障害
PTSD 自閉スペクトラム症(発達障害)
身体疾患 具体的に 
その他、お困りの症状
現在、症状に対して治療を受けていますか はい いいえ
通院している医療機関名
内服中のお薬
通院中で紹介状を持参できますか はい いいえ
研究に参加される場合、受診可能な曜日・時間帯 火曜日 9時  火曜日10時  火曜日11時
水曜日 9時  水曜日10時  水曜日11時  水曜日12時
水曜日13時  水曜日14時  水曜日15時
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