ご応募の前にご確認ください

千葉大学医学部附属病院認知行動療法センターでは、新しく神経性やせ症の認知機能改善療法を提供する臨床試験を始めます(対象者には条件があります)。 対象者の詳細については以下お知らせのチラシ(PDF)と注意事項をご覧ください。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。（crt_AN.pdf 1,419KB）PDF

お問い合わせ先

千葉大学　子どものこころの発達教育研究センター
info-chibadbt@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス（info-chibadbt@chiba-u.jp）のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

お問い合わせ
受付担当者：沼田法子
研究責任者：清水栄司
＊ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
（千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。）
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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※氏名
※氏名（カナ）
※性別 男性　 女性　 その他
※生年月 年　 月
※年齢 歳
※職業 会社員 パート・アルバイト 主婦 学生
その他（差し支えのない範囲で）
※郵便番号
※住所
※メールアドレス（携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの）
※メールアドレス（再）
※電話番号 　 （電話して良い時間帯）
※通院先（かかりつけ医）のお名前
※診断名
※お薬を飲んでいますか はい　 いいえ
「はい」の場合、お薬の内容についてご記入ください
※身長（cm） cm
※体重（kg） kg
※過食の有無 はい　 いいえ
※嘔吐の有無 はい　 いいえ
※下剤の使用の有無 はい　 いいえ
お困りごとについて：
※いつからですか
※どのようにお困りですか
※送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください