ご応募の前にご確認ください

募集内容の詳細をご覧になり、このプログラムにご協力いただける方は、下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認下さい。(ACAT.pdf 169KB)PDF

■プログラムの対象者は、「自閉スペクトラム症(ASD)」の診断があり、定期的に通院をしている10歳から17歳のまでのお子さん、および、その保護者となります。
■このプログラムは、無作為臨床試験という方法での研究です。したがって、参加した方の半分は、定期的な通院にプラスしてプログラムに参加していただきます。残りの半分の方は、これまで通りの治療のみを続けていただきます。
■プログラムは、週1回100分・全6回あります。
■プログラムには、同一の保護者に参加していただきます
お子さんの言語理解のIQが90未満の場合、ACATプログラムに参加していただくことができません。
お子さんが現在、定期的に通院をしていない場合、ACATプログラムに参加していただくことができません。
参加保護者の方が精神疾患を有している場合、ACATプログラムに参加していただくことができませんない場合があります。
その他、スクリーニング検査の結果によっては、ACATプログラムを実施できないと判断することがあります。

お問い合わせ先

千葉大学 子どものこころの発達教育研究センター
recruit1@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。
ご応募の前に本メールアドレス(recruit1@chiba-u.jp)のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

研究責任者:清水栄司
試験担当者:大島郁葉
*ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
(千葉大学のセキュリティポリシー、プライベートポリシーについてもご一読ください。)
http://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/privacy/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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保護者の氏名
保護者の氏名(カナ)
保護者のメールアドレス(携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの)
保護者のメールアドレス(再)
保護者の携帯電話番号
郵便番号
住所

<お子さんについて>
子供の氏名
子供の氏名(カナ)
子供の性別
子供の年齢(10歳以上17歳以下) 歳   お子様の生年月日 
子供の学年
自閉スペクトラム症(ASD)の診断を受けたことがありますか? はい いいえ
その他の診断名(過去に診断されたものを含む)があれば、当てはまるもの全て選択してください。 注意欠如多動性障害(ADHD)
不安症
強迫症
その他の身体疾患(具体的に)
定期的に通院中ですか? はい いいえ
通院している医療機関名
現在、投薬を受けていますか? はい いいえ
知能検査(WISC-Ⅳ/WAIS-Ⅲ)を受けたことがありますか はい いいえ
週1回100分・全6回のプログラムにご参加いただけますか? はい いいえ
脳波の検査にご協力いただけますか? はい いいえ

<相談者(親御さん)について>
保護者は精神疾患に罹患していますか? はい いいえ
保護者は精神科の病院に通院していますか? はい いいえ
お子さんと一緒に週1回100分・全6回のプログラムにご参加いただけますか? はい いいえ
保護者も脳波の検査にご協力いただけますか? はい いいえ

●スクリーニングのため、千葉大学にお越しいただける日程を教えて下さい。
 ご希望に添えない場合がありますが、ご了承ください。
火・土・日を除く平日からご選択ください
午前(9-12時) 午後(13-17時)

●事前に心理検査にご回答いただくと、スクリーニングがスムーズになります。
心理検査をお送りしてもよいですか? はい( 郵送 / メール )
いいえ
ご質問、ご意見等あれば、ご記入お願いします
送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください