ご応募の前にご確認ください

「不眠症の治験」の案内をご覧になり、参加を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の概要はこちらからご確認ください。（MentalTraining.pdf 563KB）PDF

治験は、患者さんに十分なご理解とご同意をいただき、新しい薬や医療機器（プログラム、アプリを含みます）の有効性（効果）と安全性を確認するための臨床試験です。
以下の条件を満たす方が対象です。
　1)年齢が18歳以上の方
　2)不眠症の診断基準を満たす方
　3)インターネット環境を有し、スマートフォンなどでアプリを操作できる方
　4)本治験の参加にあたり十分な説明を受けた後、十分な理解のうえ、本人の自由意思による文書同意が得られる方
　5)習慣的な就床時刻・起床時刻が遅くないこと
その他にも、参加いただくための条件がございます。

診断や検査の結果等で、同意をいただいても、ご参加いただけない場合もあります。
本研究で得られた個人情報は、試験中十分に配慮のうえ保管され、試験終了後に一定期間保管したうえで、裁断もしくはデータ削除ソフト等により適切に破棄されます。

備考

■初診時に千葉大学医学部附属病院にご来院の際は紹介状が必要です。
■治験薬や治験アプリに関しては当院の研究費から支払われますが、その他の通常の診察料や検査代、薬剤は従来どおり健康保険の種類に応じてご負担していただくことになります。
■この治験の検査スケジュール表で決められた日の来院1回につき負担軽減費をお支払いします。
■参加期間の約3カ月（14週）の間は、申込時に服用中の睡眠薬（睡眠薬以外のお薬も種類により含む）を飲まないでいただくことをお願いします。

治験の実施施設と問い合わせ

※氏名
※氏名（カナ）
※年齢(18歳以上の方を対象とします) 歳
※性別 男性 女性
※メールアドレス（携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの）
※メールアドレス（再）
※携帯電話番号(つながる番号)
※現在お困りの症状
※就寝時間 時　 分
※現在治療中の病気（合併症） なし
あり →病気名（合併症）：
※通院している医療機関 なし
あり →医療機関名：
※内服中の睡眠薬 なし
あり →睡眠薬名：
※睡眠薬の他に内服中のお薬 なし
あり →お薬名：
※治験参加にあたってかかりつけ医から千葉大学病院あてに紹介状をもらえますか？ はい　 いいえ
この治験をどのようにお知りになりましたか？
ご質問、ご意見などあれば、ご記入ください
※送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください