ご応募の前にご確認ください

千葉大学　児童・思春期の情緒と行動の問題に対するオンライン認知行動療法の案内をご覧になり、認知行動療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。（flyer.pdf 651KB）PDF

■本試験は、情動面または行動面の症状が出現して、苦痛あるいは障害のエピソードがある、12歳（中学生）から18歳の方が対象です。
■初診やスクリーニング検査の結果、臨床試験にご参加いただけないこともございます。
■オンラインで「イメージの書き直し」の認知行動療法プログラムを，原則，週1回（60分）計6回行います。
■保護者も、アンケートにお答えいただく形で研究に参加していただきます。
■自宅でパソコンもしくはタブレットを使用してインターネットに接続できる方が対象です。
■スクリーニング検査，認知行動療法のカウンセリングセッションは無料です。
■千葉大学附属病院での診察や交通にかかる費用，オンライン認知行動療法等の通信費等は自己負担になります。
■研究に関して必要事項を担当者からメール等でお尋ねすることがあります。
■主治医（内科、小児科含む）の承諾と紹介状が必要です。
■研究上、除外診断があります。

お問い合わせ先

千葉大学　子どものこころの発達教育研究センター
受付担当者：松友　三枝
研究責任者：清水　栄司
info-chibacbt@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。
ご応募の前に本メールアドレス（info-chibacbt@chiba-u.jp）のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

＊ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
（千葉大学のセキュリティポリシー、プライバシーポリシーについてもご一読ください。）
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/privacy_policy.html 新規ウィンドウで開きます

※氏名
※氏名（カナ）
※性別 男性 女性
※年齢（12歳（中学生）以上18歳以下の方を対象とします） 　歳
※現在の学年 　その他の学年
※最終学歴

※保護者氏名
※保護者氏名（カナ）
※保護者メールアドレス（携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの）
※保護者メールアドレス（再入力）
※保護者携帯電話番号
※郵便番号
※住所
※現在精神科に通院中ですか？ はい　 いいえ
※通院している精神科医療機関名
※診断名を教えてください
内服中のお薬の種類（お薬のお名前）
※紹介状の持参が可能である はい　 いいえ
（現在通っている医療機関（主治医）の紹介状が必要です。
現在の治療と臨床試験を並行して進めていただくので必ず主治医とご相談ください。
紹介状の宛先は『千葉大学医学部附属病院認知行動療法センター』宛てでご用意ください）
この研究をどこでお知りになりましたか？
ご質問、ご意見などあれば、ご記入ください。
※送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください