ご応募の前にご確認ください

千葉大学児童・思春期のADHDに対するオンライン認知行動療法の案内をご覧になり、認知行動療法を希望される方は下記の応募フォームにご記入下さい。
募集内容の詳細はこちらからご確認ください。（ADHD_jidou.pdf 350KB）PDF

■本試験はADHD（注意欠如・多動症）と診断されている11歳から17歳の方が対象です。
■初診やスクリーニング検査の結果、臨床試験にご参加いただけないこともございます。
■オンラインでADHDの認知行動療法プログラムを，原則，週1回（50分）を12回行います。
■保護者も認知行動療法プログラムに参加していただきます。
■自宅でパソコンもしくはタブレットを使用してインターネットに接続できる方が対象です。
■スクリーニング検査，認知行動療法のカウンセリングセッションは無料です。
■千葉大学附属病院での診察や交通にかかる費用，オンライン認知行動療法等の通信費は自己負担になります。
■研究に関して必要事項を担当者からメール等でお尋ねすることがあります。
■主治医の承諾と紹介状が必要です。
■研究上，除外診断があります。

お問い合わせ先

千葉大学　大学院医学研究院　認知行動生理学
受付担当者：遠藤　歩
研究責任者：清水　栄司
info-chibacbt@chiba-u.jp
※お知らせのメールが迷惑メールフォルダに振り分けられてしまっていないかをご確認ください。 ご応募の前に本メールアドレス（info-chibacbt@chiba-u.jp）のドメイン指定受信の設定をお願いいたします。

＊ご提供頂きました個人情報は厳守致します。
（千葉大学のセキュリティポリシー、プライバシーポリシーについてもご一読ください。）
https://www.chiba-u.ac.jp/general/disclosure/security/security_policy.html 新規ウィンドウで開きます
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※氏名
※氏名（カナ）
※性別 男性 女性
※年齢（11歳以上17歳以下の方を対象とします） 　歳
※現在の学年 　その他の学年
※最終学歴

※保護者氏名
※保護者氏名（カナ）
※保護者メールアドレス（携帯電話以外のメールアドレスで、添付ファイルの送受信ができるもの）
※保護者メールアドレス（再入力）
※保護者携帯電話番号
※郵便番号
※住所
※現在通院中ですか？ はい　 いいえ
※通院している精神科医療機関名
※診断名を教えてください。
内服中のお薬の種類（お薬のお名前）
※紹介状の持参が可能である はい　 いいえ
（現在通っている医療機関（主治医）の紹介状が必要です。 現在の治療と臨床試験を並行して進めていただくので必ず主治医とご相談ください。 紹介状の宛先は『千葉大学医学部附属病院認知行動療法センター』宛てでご用意ください）
※発達検査・知能検査を受けたことがありますか？ はい　 いいえ
検査の名前を教えてください。
※発達検査・知能検査の結果を書面で提出できますか？ はい　 いいえ
この研究をどこでお知りになりましたか？
ご質問、ご意見などあれば、ご記入ください。
※送信確認 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください